Overgangsrecht AWBZ, de kostprijs, de eigen bijdrage en melding en aanvraag

In hoofdstuk 7 van de Wmo 2015 is het overgangsrecht neergelegd voor de AWBZ en de Wmo 2007. Voor de uitbreiding van de gemeentelijke verantwoordelijkheden per 1 januari 2015 is het van belang contracten te sluiten met aanbieders. In dat kader is artikel 7.3 Wmo 2015 van belang. Daarin is het overgangsrecht voor AWBZ-cliënten geregeld. Voor gemeenten gaat het om personen die geen aanspraak hebben op langdurig AWBZ-verblijf. Dit blog gaat over het AWBZ-overgangsrecht en de gemaximeerde kostprijs voor de zorg waarvoor een eigen bijdrage verschuldigd is. De doventolk en verblijf wegens een psychiatrische aandoening blijven in dit blog onbesproken.

Gemeentelijke taak overgangscliënten
De hoofdregel is dat personen die in januari 2015 een indicatie hebben voor:

• persoonlijke verzorging (zie verder nog slot van dit blog);
• begeleiding individueel;
• begeleiding groep inclusief het vervoer naar de instelling die deze zorg levert; en
• het kortdurend verblijf,

gedurende de looptijd van hun indicatiebesluit – maar uiterlijk tot en met 31 december 2015 – recht houden op die zorg, onder de condities die daarvoor onder de AWBZ van toepassing waren. Denk dan aan:

• de omvang van de aanspraak;
• hoe deze tot gelding wordt gebracht; en
• de te betalen bijdragen.

Van Rijn heeft voor de bekostiging van dit overgangsrecht aan gemeenten gezamelijk 200 miljoen toegezegd. Ook heeft deze Staatssecretaris toegezegd op passende wijze – behorend bij zijn functie – te reageren als gemeenten middelen te kort komen door dit overgangsrecht.

Andere aanbieder?
Het ligt voor de hand dat gemeenten vóór 1 januari 2015 aanbieders contracteren die maatwerkvoorzieningen kunnen leveren. Dat kunnen dezelfde aanbieders zijn als die thans de AWBZ-zorg leveren in het kader van het overgangsrecht als bedoeld in artikel 7.3 lid 1 Wmo 2015. Maar dat hoeft niet. Dit kan gevolgen hebben voor de overgangscliënten. De gemeenten zijn namelijk net als zorgkantoren bevoegd om gedurende de aanspraak andere partijen te contracteren. Cliënten kunnen dan ook geconfronteerd worden met de plicht om met een andere aanbieder een zorgovereenkomst aan te gaan. Gemeenten treden vanaf 1 januari 2015 namelijk in de plaats van de zorgverzekeraar (art. 7.3 lid 5 Wmo 2015). Daarmee zijn gemeenten aan de ene kant verplicht de kosten van de zorg of het PGB te dragen en aan de andere kant komen de baten van de betaalde eigen bijdrage haar ten goede.

Afspraken maken
Het is de bedoeling dat colleges met de aanbieders van de AWBZ-zorg tot afspraken (proberen) te komen. Die gaan over de te leveren zorg (binnen de geldende AWBZ-indicatie) en het daarvoor te betalen tarief. Ik vraag me af of gemeenten met het ontbreken van de individuele gegevens van cliënten daartoe in staat zijn. Mogelijk zijn aanbieders genegen om tot andere prijsafspraken te komen – dan die onder de AWBZ gelden – als aan hen ook de opdracht is of wordt gegund om voor nieuwe aanvragers een maatwerkvoorziening te leveren.

Persoonsgebonden budget
Artikel 7.3 lid 3 Wmo 2015 bepaalt het overgangsrecht voor cliënten met een persoonsgebonden budget. Ook het recht op deze gevraagde en verkregen vorm blijft bestaan.
Ik denk dat gemeenten hierin moeilijker een wijziging kunnen aanbrengen. Daarbij speelt mee dat het mij een behoorlijke administratieve belasting lijkt om dat te wijzigen.

Inlichtingen- en medewerkingsplicht
Voor overgangscliënten gelden de verplichtingen van artikel 3.38 Wmo 2015. Daaronder valt het onverwijld mededeling doen van alle feiten en omstandigheden waarvan voor de cliënt redelijkerwijs duidelijk is dat deze van belang zijn voor het recht. De client is verder verplicht desgevraagd zijn medewerking te verlenen voor de uitvoering van de wet.

Indicatiebesluit nog niet tot gelding gebracht
Verder kan er ook een andere situatie aan de orde komen. Het gaat om cliënten met een AWBZ-indicatie die hun aanspraak nog niet tot gelding hebben gebracht (art. 7.3 lid 2 Wmo 2015). De regering meent allereerst dat zij ten volle van hun toegekende aanspraak gebruik moeten kunnen maken. De regering meent echter ook dat de client de gemeente de gelegenheid moet bieden om in overleg te bezien hoe de aanspraak tot gelding wordt gebracht. Binnen de gestelde indicatie kan het dan ook zijn dat de gecontracteerde aanbieder van de gemeente vóór gaat op de eventuele keuze de client zelf heeft voor een andere aanbieder. De vraag is of het college in voorkomende gevallen de aanspraak op het persoonsgebonden budget mag beoordelen op de basis van de regels van de Wmo 2015. Ik ben geneigd te stellen van niet omdat de materiële werking van de AWBZ – in dit geval de Regeling Subsidies AWBZ – van kracht is bij het overgangsrecht (art. 7.1 Wmo 2015). Daarover kun je mogelijk van inzicht verschillen.

De baten zijn voor de gemeente
Verder is het zo dat de eigen bijdrage die overgangscliënten zijn verschuldigd door het CAK aan gemeenten worden betaald (art. 7.3 lid 6 Wmo 2015). Ontvangen deze cliënten een individuele voorziening op grond van de Wmo 2007 dan zijn de regels van artikel 4.1 Besluit maatschappelijke ondersteuning (Bmo) van toepassing. Tenzij de gemeentelijke Verordening of het Besluit nadere regels anders voorschrijven. De hoogte van die eigen bijdrage wordt onder meer bepaald op basis van de kostprijs. Het Bmo verschilt daarin van het Bijdragebesluit zorg (Bbz).

Nederlandse zorgautoriteit (Nza)
De Nza bepaalt de prijzen die aanbieders mogen hanteren voor te leveren AWBZ-zorg. In Beleidsregel CA-300-584 van de Nza staan de prestatiebeschrijvingen en tarieven extramurale zorg voor 2014. Voor persoonlijke verzorging (art. 4 Bza) mag door een toegelaten aanbieder € 51,35 per uur worden gedeclareerd. Voor begeleiding (art. 6 Bza) geldt een uurtarief van € 55,34.

Bijdragebesluit zorg (Bbz)
Het Bbz stelt – in tegenstelling tot het Bmo – een gemaximeerde kostprijs vast waarover het CAK de eigen bijdrage berekend. Voor persoonlijke verzorging, verpleging en begeleiding is dat € 14 per uur. Dat is bepaald in artikel 16d lid 1 Bbz. Dat artikel luidt:

1. De bijdrage voor de zorg, bedoeld in de artikelen 4, 5 en 6 van het Besluit, bedraagt € 14 per uur of per dagdeel van maximaal vier uur, indien de zorg, bedoeld in artikel 6, wordt verleend in groepsverband. Indien er sprake is van zorgverlening, niet zijnde zorg in groepsverband, gedurende een deel van een uur, wordt de bijdrage naar evenredigheid berekend.

Dit zou kunnen betekenen dat gemeenten minder eigen bijdragen binnen krijgen dan verwacht.

Melding en aanvraag
Artikel 7.6 Wmo 2015 bepaalt dat het college uit eigen beweging een onderzoek doet zoals dat zou gebeuren als een client een melding doet van een behoefte aan maatschappelijke ondersteuning als bedoeld in artikel 3.2.2 Wmo 2015. Dat betekent dat het college planmatig te werk moet gaan. Sommige indicatie zullen van rechtswege aflopen ná 31 december 2014. Er zullen echter ook indicaties zijn die eerder aflopen. Uit artikel 7.6 Wmo 2015 volgt dat de termijn van zes aanvangt na afloop van de indicatie. Uit het voornoemde artikel valt af te leiden dat de client op basis van de door het college verstrekte weergave van het onderzoek zelf een aanvraag moet indienen.

Persoonlijke verzorging
Tot slot nog iets over persoonlijke verzorging. Zoals in een eerder blog al aan de orde kwam is het de vraag voor “welk deel” van de persoonlijke verzorging gemeenten verantwoordelijk zijn. De toelichting van artikel 7.1 lid 1 Wmo 2015 lijkt daarover duidelijk. In ieder geval duidelijker dan de toelichting op de begripsbepaling van participatie (art. 1.1.1 Wmo 2015). Extramurale verzorging – al dan niet samenhangend met verpleging – voor personen met somatische aandoeningen of lichamelijke beperkingen of mensen met dementie zal tot de aanspraken van de zorgverzekering gaan behoren. De regering gaat er van uit dat bij deze groep doorgaans sprake is van medische problematiek. Ik wordt dan ook steeds nieuwsgieriger naar het gewijzigde Besluit zorgverzekering.

©Ingeborg Lunenburg opleiding + advies