Kennis van de Wet langdurige zorg is noodzakelijk voor de afbakening met de Wmo 2015. Hoewel er in een aantal gevallen een verbod rust op het afwijzen van een maatwerkvoorziening1 kan ook juiste voorlichting aan de cliënt en zijn eventuele sociale netwerk op de weg van het college liggen. Ook actuele ontwikkelingen op dat gebied zijn van belang om te kennen. Die komen uitgebreid aan bod tijdens de Training Wmo 2015 in relatie tot andere wetten.
Indicatiegeschillen Wlz
Het Zorginstituut Nederland heeft zich in een aantal indicatiegeschillen uitgesproken over de toegang tot de Wet langdurige zorg. Ik kan die aanbevelen om te lezen. Het heeft mij bevestigd en meer inzicht gegeven in hoe de Wet langdurige zorg in elkaar steekt, maar ook dat er nog wat losse eindjes zijn. Verder was ik verheugd te zien dat Van Rijn eind vorig jaar een advies heeft gekregen over de toegang tot de Wlz.
Hieronder staat het bovengenoemde advies en een link naar de belangrijkste indicatiegeschillen met een korte toelichting.
Advies aan staatssecretaris Van Rijn over toegang tot de Wlz voor mensen met een psychische stoornis
16 december 2015
“Op 2 juli 2015 heeft Zorginstituut Nederland het afwegingskader voor toegang tot de Wlz aan u aangeboden. Dit afwegingskader legt de wettelijke toegangscriteria uit voor de huidige doelgroepen van de Wet langdurige zorg: mensen met een lichamelijke of verstandelijke, somatische, psychogeriatrische of zintuiglijke beperking of aandoening. Mensen met een psychische stoornis maken hier geen deel van uit. Bij het aanbieden van het afwegingskader hebben we aangekondigd u nader te adviseren over de mogelijke toegang tot de Wlz voor mensen met een psychische stoornis.”
Vanuit de Wlz afmaken van behandeltraject met verblijf (vanwege combinatie licht verstandelijke handicap en gedragsproblemen)
7 december 2015
Uit de regelgeving volgt dat licht verstandelijk gehandicapten met gedragsproblemen die op grond van de Jeugdwet een behandeltraject met verblijf zijn begonnen, dit nadat zij meerderjarig zijn geworden voor rekening van de Wlz mogen afmaken als de behandelaar dit aangewezen acht. Het CIZ moet hiervoor een indicatiebesluit afgeven. Het Zorginstituut is van oordeel dat het CIZ hierbij niet mag beoordelen of een grondslag verstandelijke handicap ten tijde van de aanvraag voor zo’n indicatie (nog) aanwezig is. Het kan immers niet de bedoeling van de wetgever zijn geweest dat een behandeling niet kan worden afgemaakt, omdat bij verzekerde vanwege de succesvolle behandeling de grondslag verstandelijke handicap niet langer kan worden vastgesteld. Het Zorginstituut is verder van oordeel dat het ook niet aan het CIZ is om inhoudelijk te beoordelen of verzekerde is aangewezen op het voortzetten en afmaken van de ingezette behandeling.
Toegang tot de Wlz 5-jarig (Wlz- indiceerbaar) kind met ernstige ontwikkelingsachterstand
12 oktober 2015
De blijvende beperkingen van verzekerde, die voortvloeien uit zijn verstandelijke handicap geven op zichzelf gezien, toegang tot de Wlz. Gelet op de ernst van de beperkingen van verzekerde en de prognose van zijn ontwikkelingsmogelijkheden, is – ook op termijn – sprake van reëel te verwachten ernstig nadeel bij het achterwege laten van 24 uur per dag zorg in de nabijheid. Vastgesteld kan worden dat verzekerde blijvend is aangewezen op permanent toezicht of in ieder geval 24 uur per dag zorg in de nabijheid. Gezien de situatie van verzekerde kan in redelijkheid niet verwacht worden dat het functioneren van verzekerde in de toekomst zodanig verbetert dat hij niet meer op 24 uur zorg per dag in de nabijheid zal zijn aangewezen. Het Zorginstituut geeft het CIZ in overweging om (aansluitend aan het overgangsrecht voor Wlz- indiceerbaren) met ingang van 1 januari 2017 een indicatie af te geven voor Wlz-zorg, omdat verzekerde voldoet aan de Wlz-toegangscriteria als het mogelijk is om het voor verzekerde best passende zorgprofiel te bepalen.
Geen Wlz-indicatie bij verpleegkundig toezicht alleen gedurende de nacht
12 oktober 2015
Verzekerde heeft een Wlz-indicatie, waarmee zij zorg inkoopt in de thuissituatie voornamelijk ten behoeve van noodzakelijk verpleegkundig toezicht ’s nachts, omdat zij beademd wordt. Het Zorginstituut is van oordeel dat geen sprake is van permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid in de zin van de Wlz, omdat verzekerde overdag vrijwel zelfstandig functioneert. Verzekerde heeft geen recht op Wlz- zorg. Gevolg is dat verpleegkundig toezicht ’s nachts ten laste van de Zorgverzekeringswet geboden moet worden.
Intensieve kindzorg vanuit de Zorgverzekeringswet is voorliggend op de Wlz
12 oktober 2015
Het Zorginstituut is van oordeel dat in geval van verzekerde niet hoeft te worden toegekomen aan de beoordeling of sprake is van permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid vanwege de voorliggendheid van intensieve kindzorg vanuit de Zorgverzekeringswet. Verzekerde is namelijk onder de 18 jaar en er is sprake van complexe somatische problematiek welke gepaard gaat met verpleegkundige handelingen. De medisch specialist zal in overleg met de ouders moeten bepalen of er al dan niet sprake is van een behoefte aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid. Als dat het geval is, is er sprake van intensieve kindzorg vanuit de Zorgverzekeringswet.
Licht verstandelijk gehandicapten en toegang tot de Wlz
31 augustus 2015
Bij de indicatiestelling van een meerderjarige licht verstandelijk gehandicapte verzekerde had overwogen moeten worden of verzekerde vanwege een combinatie met gedragsproblemen tijdelijk behoefte heeft aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid. Heeft verzekerde dat recht niet, dan moet verzekerde zich tot de gemeente richten voor het bieden van een beschermde woonomgeving om bepaalde vaardigheden aan te leren.
Grondslag psychiatrische aandoening of beperking en toegang tot de Wlz
31 augustus 2015
Het Zorginstituut legt artikel 3.2.1 Wlz zo uit, dat de beperkingen die voortvloeien uit de in dit artikel genoemde grondslagen op zichzelf moeten leiden tot een blijvende behoefte aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid. Eventueel aanwezige psychiatrische problematiek moet bij de beoordeling buiten beschouwing blijven. Het Zorginstituut is van oordeel dat het CIZ terecht stelt dat verzekerde in zijn situatie is aangewezen op 24 uur per dag zorg in de nabijheid. De noodzaak hiervoor is echter een gevolg van zijn psychiatrische stoornis en niet van zijn somatische of lichamelijke beperkingen. Omdat de grondslag psychiatrie niet in artikel 3.2.1 Wlz is genoemd, heeft verzekerde – ondanks zijn ernstige behoefte aan zorg- geen toegang tot Wlz-verblijf. Verzekerde zal zich voor de noodzakelijke zorg en begeleiding moeten wenden tot de gemeente waar hij woonachtig is, die verantwoordelijk is voor de ondersteuning van psychiatrische cliënten in het kader van de Wmo. Voor de geneeskundige zorg en verpleging die verband houden met zijn somatische en lichamelijke beperkingen zal verzekerde een beroep moeten doen op zijn zorgverzekering ingevolge de Zorgverzekeringswet.
Kortdurend verblijf niet meer mogelijk in Wlz; mogelijk wel binnen Zvw (geriatrische revalidatiezorg) of op basis van Subsidieregeling eerstelijnsverblijf 2015 (red. thans Subsidieregeling eerstelijnsverblijf 2016)
6 augustus 2015
Overwogen had moeten worden of het kortdurende verblijf van verzekerde onder de geriatrische revalidatiezorg of eerstelijns verblijf kan vallen.
Pingback: Best gelezen en Series – Uitvoering Wmo 2015
Pingback: Twee nieuwe indicatiegeschillen Wet langdurige zorg – Uitvoering Wmo 2015